警惕心源性猝死，构筑 “双心堡垒”
2020年初，一场突如其来的疫情迅速卷席全球。恐慌、物资短缺、抗疫、绝望、过度疲劳、双重压力、复yh533388银河复产、失业、无症状感染、、德尔塔变异、新冠疫苗等词汇折射出大众生活的现状。在小小的病毒面前，人类曾一度显得那么无奈。疫情期间，湖北某医院有一名护士从病区出来后突然间猝倒在地，医务人员紧急CPR后仍处于危急状态，这种情况临床就称之为心源性猝死。在即将来临的世界急救日（每年9月的第二个周六），我们需要高度重视心源性猝死，大力普及心源性猝死相关知识，以最大程度减少意外的发生。
心源性猝死（SCD）被认为是全球死亡的主要原因之一，近年来广泛受到大众的关注。2019年11月27日凌晨，演员高翔的猝死曾一度再次登上头条，刺激着大众的神经。据国家心血管病中心统计，我国心源性猝死的年发病率为41.84/10万，每年的心源性猝死约54.4万例，相当于我国每天约有1500人发生猝死。人们往往觉得猝死的高危人群是老年人，但越来越多的数据显示目前中年人乃至年轻人也成为猝死的高发人群。此外，不同于人们认知的是，发生心源性猝死的患者，此前多数从未被确诊过心脏疾病。这意味着每个人都应该密切关注身体状况，不可大意。
心源性猝死可能的原因有两个，一是器质性心脏病等基础疾病，包括冠心病、高血压、肥厚性心肌病、心律失常等；二是特殊情况的诱导，支援武汉的护士在高强度yh533388银河作、大汗以后出现低钾诱发心源性猝死，此外还包括过度疲劳、熬夜、情绪剧烈波动、长期大量体力劳动等，都有诱发心源性猝死的风险。
心源性猝死的预防，主要在于病因和诱因两个方面。一是进行24小时心电图、心脏超声等检测，排除器质性心脏病和心律失常；二是详细了解有无猝死家族史，必要时进行基因分析等；三是预防诱发因素，包括控制血压、纠正心肌缺血、保持水电解质平衡、避免情绪波动和过度劳累。
本文重点就心内科、心理科共同关注心脏电生理和心理健康的双心建设，可有效遏制心源性猝死。
据统计，SCD的患者有80%死于心律失常。其中，83%为快速性心律失常，如室速、室颤；17%为缓慢性心律失常。SCD患者常见的病因有冠心病（约80%）、心肌病（如扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病）以及原发性心电异常（Brugada综合征、长/短QT综合征、特发性室颤）。在临床yh533388银河作中，可通过基础心脏病及心功能状态、动态心电图、植入式Holter、信号平均心电图、心率变异性、心内电生理检查，或体表心电图来预测SCD。那么，怎么样通过体表心电图来预测患者的SCD风险呢？如下异常心电现象需要引起高度重视。
1、Brugada波
1991年，Brugada兄弟首次报道了Brugada波。其心电图特点主要为V1-V3导联J波、ST段抬高、T波倒置，患者猝死风险高。Brugada波可分为3种类型：第一种类型是V1-V3导联ST段抬高，表现为一种穹隆型，V2导联T波倒置，患者发生心律失常事件及猝死的概率较高，如下图A；第二型表现为马鞍型抬高，患者T波低平或倒置，如下图B；第三型为低马鞍型，患者T波直立，如下图C。Brugada波的机制有以下两种：①由心室内膜和外膜心肌细胞复极离散度显著增加形成；②遗传性离子通道病，即基因编码SCN5A的钠通道异常。患者在2时相INa内流减少，破坏了2时相平台期Ito-lNa-lCa平衡，外向电流占优势，心外膜下动作电位时程缩短40%-70%，心内膜变化不明显。
另外，Brugada波受多种因素影响，可发生形态改变，其常见影响因素包括心率、自主神经和抗心律失常药物的影响。
2、长QT综合征（LQTS）
原发性LQTS主要与遗传性离子通道病相关。目前，已知11个基因、数百个位点的突变与LQTS有关；受累的离子通道包括钾通道、钠通道。继发性LQTS则主要与电解质紊乱、服用抗心律失常药物、三环类抗抑郁药物相关，且缺血是其最主要的病因。
临床上最为常见的是LQT1、LQT2、LQT3。不同类型的恶性心律失常诱因不同，心电图表现不同，但均可表现为QT间期延长（下图），且易诱发快速的尖端扭转性室速、反复晕厥等。
3、短QT综合征（SQTS）
SQTS常见于无器质性心脏病的年轻患者。患者的心电图特征为QT间期显著缩短（≤330 ms），胸导联T波高尖，双支对称或不对称，降支陡峭，如下图。常可发生房颤，亦可出现室速、室颤导致猝死。
SQTS为遗传性离子通道病，目前已知的三个基因突变（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2）与其有关。因钾通道蛋白异常，复极时钾离子外流增强，动作电位时程显著缩短，从而导致QT间期缩短。在进行心电生理检查时发现，心房和心室有效不应期可明显缩短。目前，其有效的治疗方法为置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。
4、Epsilon波
Epsilon波常见于致心律失常性右室发育不良心肌病（AVRD）患者（30%）。后壁、右室心梗患者有时也可记录到该波。其心电图特征在V1、V2导联最为明显，QRS波后有低幅棘波或震荡波，且有些患者可合并右束支传导阻滞（RBBB）。
ARVD时，右室心肌细胞退化，被纤维或脂肪组织替代，包绕岛状心肌细胞。Epsilon波是ARVD的主要心电图表现，其由右室部分心肌细胞延迟除极形成，因此主要出现在V1-V2导联，QRS波后ST段起始部。
Epsilon波又称后激波、右室晚电位，Fontaine双极胸导联记录时最明显，如下图。此类患者或可出现反复的室速或猝死。在临床中，超声心动图或心肌MRI是诊断ARVD的主要手段。
Fontaine双极胸导联记录的Epsilon波
5、Lambda波
Lambda波的心电图特点为下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、 AVF）出现ST段下斜型抬高，与ST段融合，形成QRS-ST复合波。ST段下降缓慢，其后T波倒置。QRS-ST复合波上升支的终末部及降支均有切迹，如下图。
学者发现，有些Lambda波患者可在极短时间内，出现各级心脏电活动消失，死于原发性心脏停搏。因此，Lambda波或成为识别SCD高危患者的重要指标。在临床上，Lambda波患者或伴有以下特征：①多见于年轻男性患者；②各项检查未发现器质性心脏病；③有晕厥或猝死家族史；④可有恶性室性心律失常的发生史；⑤猝死常发生于夜间。
此外，Lambda波或源自离子通道异常，此波的形成可能与SCN5A基因突变有关。Lambda波及其心脏停搏可能与钠通道激活或失活缺陷相关。
6、特发性J波
特发性J波标志着心室除极的结束和复极的开始，在正常情况下，心外膜最晚除极。J点为心电图QRS波与ST段的交点。最早复极在某些区域内可同时发生（重叠区），重叠区越大，J点越明显，甚至形成J波。
特发性J波的心电图特点为：①多出现在胸前导联；②起始于QRS波的R波降支部分，R波与相连的、圆钝的J波形成尖峰-圆顶状；③形态可多变，受心率、体温、体内PH值影响。
注：上图R波下降支可见明显J波：下图为同一患者心率增快后J波消失。
大多数学者认为，J波与心室提前发生的复极相关。较多心肌除极和提早的复极波重叠形成J波。特发性J波者心外膜、M层心肌细胞内Ca2+离子浓度升高，动作电位平台期抑制或消失，3相复极提前出现，使动作电位时程缩短40%-70%。早期复极区可与正常区之间形成电功能的各向异性，复极的差异和离散可导致折返性室性心律失常的发生。特发性J波患者可发生室速、室颤，与触发活动、早后除极，2相时折返相关。此外，需注意早期复极综合征可能并非全是良性的心电图改变。
7、急性心梗（AMI）高危心电图
AMI的高危心电图表现为：①广泛前壁心肌梗死合并新发RBBB；②胸前导联ST段持续抬高；③墓碑样ST段抬高；④T波电交替。另外，冠心病患者可能以SCD为首发症状。
在我国率先控制新住冠疫情进入常态化防控下复yh533388银河复产的关键时刻，更应该大力宣传倡导健康的生活方式，勤于锻炼、积极yh533388银河作、保持轻松愉快的心理状态，对于有早期身心症状的人群重点关注，定期体检，进行必要的心理疏导。相信在心脏和心理健康的双心关爱下，一定可以构筑更加强大的健康堡垒。
关于科室：
四川省妇幼保健院内科重症医学专科（MICU），是集中多专业的知识和技术，对内科重症病人进行病理生理功能监测和积极治疗及护理的专门单位。我科现有副主任医师2名，主治医师3人，住院医师2人。住院病区为层流病房，设备先进，主要设备包括：中央供氧、压缩空气系统和中央负压管道系统；中央监护系统，多功能监护仪（含有创模块），多功能呼吸机、床边血液滤过、除颤仪、心电图机、胎心监护仪、输液泵，微量推注泵及各种急救用具。科室主要收治心血管系统、呼吸系统、消化、内分泌系统等各内科疾病以及妇产科合并内科急危重症患者。同时为方便患者就诊，我科还开设综合内科门诊，每周出诊时间：周一到周日全天
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