最近，四川省妇幼保健院天府院区儿童血液/肿瘤专科的层流病房又收治了几例造血干细胞移植的患者。

为了让大家了解更多的造血干细胞移植的相关科普知识，我们科室专家为大家逐一列举解答以下九个问题：

*一、什么是造血干细胞移植？

泛指将各种来源的正常造血干细胞在病人接受超大剂量的化学治疗或加上全身放射性治疗后，通过静脉输注移植入受者体内，以替代原有的病理性造血干细胞，从而使正常的造血与免疫功能重建。

*二、干细胞移植的种类

根据供体来源的不同可分 ：

1 异基因造血干细胞移植

是由一个健康的捐赠者捐出造血干细胞，然后输入病人体内，病人与捐赠者必须有相同或者非常接近的白细胞表面抗原。通常情况捐赠者为兄弟姐妹，有少部分为父母亲，或者非血缘性的无关捐赠者。

2 同基因造血干细胞移植

这是指在孪生同卵兄弟姐妹之间的移植。因为他们的遗传基因相同，所以不会产生排斥问题，移植中较少发生并发症。但在白血病中，其复发率较异基因移植高。因异基因造血干细胞本身具有抗白血病的作用。

3 自体造血干细胞移植

有些肿瘤在获得初步控制后，将病人的造血干细胞采集出来，经过处理后，在极低温下储藏，在病人需要接受造血干细胞移植时，先接受强烈的化学及放射治疗，然后将储藏的造血干细胞解冻，再输入病人的体内。自体造血干细胞移植的造血干细胞为病人本身所有，所以并不会发生排斥的并发症。

根据干细胞的不同来源目前可将临床移植分为骨髓造血干细胞移植、外周造血干细胞移植、脐血造血干细胞移植。

*三、哪些疾病需要造血干细胞移植？

v 1.白血病

A 急性白血病

随着医学进步，大部分儿童急性白血病的病人可以通过化学治疗获治愈。但仍然有部分病人可能复发，对于这部分病人，再使用化学治疗，其治愈的机会通常很低，而造血干细胞移植可以提高其治愈机会。

另外有部分病人，因其疾病的独特性，如一些急性非淋巴细胞白血病，染色体检测没有预后较好的核型表现，或者是化学治疗效果不佳，若用造血干细胞移植可以大大提高治愈的机会。

B 慢性白血病

慢性粒细胞性白血病在几年内会转为急性白血病。干细胞移植是治愈该病的唯一方法。慢性期间进行造血干细胞移植，治愈机会较高。骨髓异常增生综合症这种疾病又被称为白血病前期，缺乏有效的治疗手段，干细胞移植是治愈本病的唯一方法。

v 2.严重型再生障碍性贫血

这是一种骨髓造血严重不足的疾病，严重型的病人死亡率很高。杭胸腺细胞球蛋白等免疫治疗虽疗效不错，但起效较慢。重型病例往往等不到药物起效就会因严重感染、出血而死亡。若有合适的供体，干细胞移植将使这些患者得益。

v 3.遗传性疾病

有些遗传性疾病，如重型地中海贫血症，先天性免疫缺陷症，某些遗传代谢性疾病，也可通过移植来使病人获得新生。

v 4.实体瘤

自体干细胞移植为一些对化疗敏感，预后较差的实体瘤提供了一个治愈机会较高的医疗方法，如晚期难治性非柯杰全氏淋巴瘢，神经母细胞瘤，尤文氏瘤等。

v 5.自身免疫性疾病

近年来发现，一些难治性自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，血小板减少性紫癜等可通过自身细胞分选的CD34+干细胞移植而获得可喜的疗效。

*四、造血干细胞移植前的准备

1.病人的准备

决定做造血干细胞移植后，病人必须做一些移植前的准备。一般通过一些检查来评估病人具体的状况：心、肺、肝、肾功能、听觉、视觉、巨细胞包涵体、EB病毒及腺病毒等病毒学检查、血液检查；X线、CT、MRI等影像学检查；另外牙齿的检查也十分重要的，以便于作预防性的治疗。

为了方便治疗，病人通常需要放置一条中心静脉导管，如PICC，每天的输液、输血都通过它来完成，可谓是一根生命线。在移植过程中要好好爱护。

2.家属的准备

造血干细胞移植是一项高风险的治疗，这一决定需要在家庭成员共同商量、讨论后作出。医生、护士、家长和患儿的共同配合是保证移植获得成功的重要条件。

手术移植的高风险性、治疗所需的高额资金都将使整个家庭面临严峻考验，家庭中每个成员，尤其是作出移植决定的主要人员更需要具备良好的心理素质。

为了减轻患儿的心理负担，使整个移植过程中同样享受到家庭的温暖，我们的层流病房移植室允许一个家长在整个移植过程中长期陪同患儿，并在护士的指导下完成一些患儿生活照护yh533388银河作。这位家长将与孩子一起经历移植的分分秒秒，每一次病情出现异常情况，无不牵动其高度紧张的神经，在医护人员细心解释的同时，非常希望家庭成员能给予互相鼓励、支持。同时希望家庭成员在人员力量上提供帮助。每个家庭至少需要两个人员协助整个移植的住院过程。

3.供者的准备

捐赠者必须经医生作详细的身体检查及血液化验，证实身体健康，才可以捐赠干細胞。

4.用物准备

入移植仓前数周将会给家属一份详细的用物准备表，按该表准备用物。

*五、怎样进行造血干细胞移植

1.干细胞的采集过程

A 骨髓的采集

抽取骨髓需要在手术室进行，病人或捐髓者在手术前需做一系列血液检查。在抽骨髓的当天，捐髓者需禁食禁饮，在全麻下进行。因此，捐髓者不会有疼痛的感觉。抽取骨髓就像普通的骨穿检查，在骨骼处用针筒抽取，不需开刀；抽骨髓的量是根据病人的情况（如病人的体重，所患的疾病），整个过程需一至一个半小时。

B 外周造血干细胞的采集

是通过一台被称为“细胞分离机”的机器完成的。其方法是使血液经导管入分离机肉，然后经离心分离细胞，而其他的血液成分，如红细胞、血小板、血清通过导管返回给被采集者，通常情况下这个过程需要三到四个小时。被采集者除了要准备两根通畅的静脉以外，不需上麻醉。采集期间还可以与人聊天，吃东西，或者看电视，不过在进行外周血采集的之前一星期需皮下注射“细胞刺激因子”来动员骨髓干细胞，使外周血中的干细胞大量增加。

C 脐带血采集

脐血采集是在胎儿分娩出后，将连着胎盘的脐带消毒，再用针管插入脐带的血管，让血流入储血袋内，采集完脐血后，实验室人员经一系列科学的方法将其冷冻保存在液氮中。如果病人白细胞表面抗原与脐血相吻合，而且脐带血中干细胞的数量足够，便可以进行移植。

2. 预处理治疗

A 超大剂量的化疗

预处理化疗，指的是联合使用几种高剂量的化疗药物，不同的疾病根据不同的化疗方案。大部分的药物是通过中心静脉来给药的，但也有一部分药物只有片剂，只能通过口服给药。这些化疗药物大都可引起强烈的恶心、呕吐，我们会采用一些止吐的药物来减轻这些反应。一些病人还会出现暂时脱发、腹泻、皮肤损坏、胃纳差、失去味觉等一系列的副反应。因此，预处理化疗对病人而言是一个艰难的过程，需要足够的安慰和鼓励，预处理其目的是为了摧毁骨髓以创造空间，有利于造血干细胞的植入。这个过程是在层流病房移植室内进行的。

B 免疫抑制治疗

通过强烈的免疫抑制治疗，使患儿的免疫功能被摧毁，这样有助于捐赠者的造血干细胞输入患者体内后不至于被患者的免疫细胞清除，才能使造血干细胞植活。

常用的免疫抑制药物有抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环磷酰胺（CTX）和氟达拉宾等。由于ATG是从兔子的血清中提取出来的，所以输入人体内容易发生过敏反应，如出现发热、寒颤、皮疹、关节痛，甚至喉头水肿、血压下降等，我们除了在用ATG前及用ATG过程中选用一定的药物预防这些副反应外，还会密切观察患者的用药情况并随时给予处理。

3.造血干细胞的输注

预处理后就是干细胞的输注。如同输血，干细胞是通过中心静脉输送到病人的体内的。这个过程是在层流病房移植植室内进行的。

A 自体移植

回输病人自体的冻存造血干细胞时，病人多数会产生寒颤、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血压改变等，并且会在一至两天内闻到蒜臭一样的异味，这是因为干细胞冷冻保存时需要使用细胞保护剂-----二甲基亚砜所致的。通常情况下，我们给病人使用一些镇静剂，可以使他们减少这种不愉快的经历。

B 异体移植

回输异体的造血干细胞（除脐带血一般是采集后几小时内进行），一般不对干细胞进行冷冻保存，因为冻存过程会丧失部分干细胞。在回输之前我们给予止吐剂、抗组胺药物、糖皮质激素以及利尿剂以防过敏、溶血、肾功能损害等副作用的产生。干细胞被输入血液循环，然后到病人的骨髓腔，开始分化繁殖，一般在移植后的二至四周，外周血液中会出现从骨髓干细胞分化出来的功能成熟的血液细胞。

我们可以这样比喻，骨髓移植就像是在花园里撒种子，然后期盼着它的生根发芽，长成参天大树。

*六、造血干细胞移植后的常见问题

1.呕吐及腹泻 几乎每一个造血干细移植的病人都会有呕吐及腹泻的经历。我们会使用一些止吐药物及肠道粘膜保护剂，肠道抗菌素来防止或减轻这些不适。

2.感染是造血干细胞移植常见的并发症。感染最常见的表现为发烧，这时病人需使用抗生素，不过在很多时候，血液及其他样本的检查并不能发现病原。大部分的病人，当白细胞升高后，感染的情况会逐渐好转。病原菌的来源，一般是来自病人的口腔，胃肠，皮肤或上呼吸道。也有可能来自医护人员和家属，以及所接触的物品。感染有时会危及生命。

3.肝静脉闭塞症 是以肝内小静脉纤维性闭塞沩主要病理性改变的疾病。其主要原因为移植前超大剂量的化疗或放疗，使肝静脉的内皮细胞受损，另外移植后一些凝血因子发生改变更促成了肝静脉闭塞的发生。常表现沟肝脏肿大和黄疸，情况严重会有生命危险。

4.移植排斥是指病人本身的免疫系统会排斥外来的细胞，所以移植前的预处理（化疗及应用一些免疫抑制药物），都是为了清除病人造血细胞，抑制病人免疫系统的功能，以减少移植排斥的发生。在人类白细胞表面抗原不相合的情况下，对移植物进行去T细胞处理等将使移植排斥发生率降低。

5.移植物抗宿主病 通常在移植之后白细胞上升时发生。当输入的造血干细胞开始yh533388银河作，新生的淋巴细胞可能将病人的组织视为外来物，并对这些组织进行破坏，最常见受累的器官皮肤、肝脏、胃肠等。常表现为反复的皮疹、腹泻、肠绞痛、黄疸。我们会采用一些药物预防。这种反应也可以发生在移植一百天后，被称为慢性移植物抗宿主病。皮肤可能变得较干或硬化，眼和口腔的分泌物减少，少数病人也会有肝、肠的影响，将影响患者的生活质量。

这种反应发展严重时，如增加多种药物仍不能控制，病人将会有生命危险。

*七、支持性治疗

造血干细胞移植的病人经过预处理化疗和放疗以后，造血系统和消化系统严重受损。造血高度受抑制，胃肠道反应严重，往往出现恶心、呕吐、腹泻等。此种情况下，病人很难恢复健康，所以我们会在此期间给予一些血液制品及营养液的支持。

血液制品的支持，主要是输入红细胞及血小板。为了减少输血后的移植物抗宿主病以及血制品引起病毒感染，通常移植的病人所输的血制品需要进行辐照，如果输红细胞需选择去白红细胞。另外供受者之间如ABO血型不合，当发生血型转换时，血制品还需要特殊配型。

干细胞移植之后胃肠道及口腔的问题往往导致病人摄入量大大减少。如不及时纠正会使病人体重减轻，因此我们会尽量鼓励病人口服高能量、高蛋白质、易消化的无菌饮食。但由于进食通常比较困难，所以，静脉高营养成为维持病人营养需求的一种很好的途径。这种形式的营养液支持一直持续到病人恢复。

*八、无菌层流病房移植室的生活

病人通常要住在无菌层流室内一至两个月。我们鼓励病人带一些平常喜爱的易于消毒的玩具来消遣。如果病人精神稍好，也希望家人能每天打电话给孩子，给予各种鼓励与支持，减轻无助感。

1. 隔离措施

为了预防感染，隔离措施十分重要。我们给病人提供了一个无菌层流的环境，这种保护性隔离的房间具备了一个特殊的空气过滤装置，且通过每天的清洁和各种无菌技术来维持无菌的环境。凡进入层流室的物品都需消毒处理。在病人白细胞未升至安全水平前限制其只能在无菌层流室内活动。

2.营养

造血干细胞移植的病人其体内自身细菌（条件致病菌）引起的感染比外界的细菌导致的感染往往更成问题，尤以胃肠道细菌引起感染的机会为多，为了预防这种感染病人须常常口服肠道抗生素。而与此同时，我们必须确保食物非常洁净，不存在感染的来源。为了达到洁净的目的，食物必须在高温下煮熟煮透以杀灭食物中的各种细菌。病人不允许食用新鲜的水果或蔬菜，新鲜的奶制品也是被禁用的，真空包装保质期六个月以上的灭菌奶是允许食用的。在很多情况下，病人会丧失胃口，因此，医生会根据病人每日需要量给予静脉高营养素以保证各种营养的

3.个人卫生

为了有效地预防感染，我们采用了各种隔离措施来保护病人。保持个人清洁一方面可使病人干净舒适，另外也是感染控制的主要措施。在整个住院期间我们基本上保持每天给病人洗澡（除血小板＜20*10*9L，或病人极度虚弱不能耐受时给予床上擦洗），每天早晚用软毛牙刷刷牙，餐后或每两小时一次即给予1.4%碳酸氢钠交替漱口。

保持会阴部皮肤清洁，每次便后或临睡前给予清洗，并使用淡碘伏溶液浸泡十五分钟，不能耐受时可使用纱布湿敷肛门处。

我们会每天评估病人的卫生状况，皮肤黏膜，指趾甲等，防止各种细菌的生长。

*九、出院

当病人新的造血干细胞开始yh533388银河作，血细胞逐渐恢复正常，没有严重的移植相关并发症，一般情况良好时，便可以出院。以下是一些出院准则：

1、病人能进食足够的食物和水分，无严重呕吐或腹泻。

2、无严重的并发症。

3、生命体征平稳。

4、能够口服药物。

5、血色素、血小板及白细胞均达到安全水平。

出院后注意事项

病人虽然被允许出院，但他的免疫系统需要六个月、一年甚至更长时间才能恢复。因此出院后，仍需要遵守一些预防感染的措施，如保持个人卫生，特别要注意保持双手的清洁，进食的物品必须煮熟，居住的环境尽量保持清洁，与病人接触的家庭成员也应注意保持清洁。

病人出院后，避免去人多的公共场所，如商店、超市、公共汽车等，以减少感染的机会。外出时，必须戴上口罩，应避免接触刚接受预防接种的人群，因为疫苗中可能有“活病毒”，兄弟姐妹中有刚接种疫苗，应找其他人帮忙照顾，另外也要避免接触动物，如猫、狗等。病人需要重新预防接种的话，死疫苗在停免疫抑制剂后一年才能接种，减毒活疫苗在移植后二年才允许接种，在户外，最好穿长袖衣服，戴帽子或太阳眼镜，因为阳光可能会使皮肤产生抗宿主反应，也可在身体暴露的部分，涂上防晒油，以减少阳光的刺激。

在出院后，必须按照指定的时间服药，继续服用免疫抑制药物及防止感染的药物，切记需按照医嘱不能擅自停药或减药；必须按时回医院复诊，作一些检查及化验，病人如需输血仍需进行血制品的照射（一般自体移植三个月内输血，异体移植一年内），平时在家中需保持适当的运动，足够的睡眠和均衡的饮食，如果一年后的检查正常，病人便可以逐步恢复正常生活了。

如病人带有中心静脉导管回家，我们会在出院之前的一段时间里面让家长熟悉中央静脉导管护理的过程，出院时给予中央静脉导管的居家护理宣教以维护好还需要留置的中央静脉导管。

参考文献：

［1］中华医学会血液分会干细胞应用学组.造血干细胞移植后长期合并症管理中国专家共识(2023年版).中华血液学杂志,2023,44(09)717-712.

［2］吴涛, 王存邦,白海. 造血干细胞移植的研究进展 [J] . 国际输血及血液学杂志,2014,37 (05): 469-473.

［3］刘婉莹,肖毅. 造血干细胞移植后肝小静脉闭塞病的诊治进展[J]. 中华器官移植杂志,2021,42(11)：701-704.

四川省妇幼保健院小儿内科天府病区（内设儿童血液/肿瘤专科）电话：028-60671904

门诊出诊时间：

田  新 教授、主任医师，每月1天，敬请关注出诊具体时间

皮光环 教授、主任医师 天府院区每周一全天，晋阳院区每周日全天。

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潘晶莹 主治医师    敬请关注出诊具体时间

黄  宇  主治医师   敬请关注出诊具体时间