近日，我院小儿遗传代谢内分泌专科/新生儿疾病筛查科通过串联质谱筛查技术检测诊断了一例罕见的遗传代谢疾病——丙二酸血症。

丙二酸血症是一种极为罕见的有机酸代谢异常，属于常染色体隐性遗传病，目前全世界共报道了49例患者。其病因为基因突变导致丙二酰辅酶A脱羧酶缺乏（malonyl-CoA decarboxylase deficiency, MAD）所致。MAD可以调节某些脂肪酸的合成和分解，而脂肪酸又是人体内许多组织（如心肌）的重要能量来源。当MAD活性下降或者丧失时会影响脂肪酸的正常代谢，最终导致脂肪酸无法转换成能量，从而出现低血糖和心肌肥大等典型特征。脂肪酸代谢的副产物在组织堆积还会引起其他的症状和体征。

该病可通过串联质谱技术筛查进行早期发现，从而早诊断，早治疗，减轻疾病导致的严重后果。我院目前开展的新生儿48种遗传代谢病筛查中就包含有该病。

病例回顾：

7个月大的言言是个虎头虎脑的小男孩，因为全身肌张力低，运动发育明显落后来四川省妇幼保健院就诊。言言是家里的第一个孩子，出生时一切正常，但在2个月的常规儿保时医生发现其肌张力偏低，头控不好，待到 3个月时仍不会竖头。儿保医生建议其做康复训练，然而在当地医院康复训练了4个月，言言的运动发育情况并没有得到改善。7个月大时他还不会翻身、不能独坐、不会抓物，全身肌张力明显降低，因为没有找到病因，康复治疗也无效，家长心急如焚，当地医生建议他们到成都做进一步检查。

第一次他们来到成都的一所著名三甲医院，专家告诉他们从孩子现在的情况看来遗传代谢病的可能性很大，但这类疾病现在还没有特别有效的治疗方法，听了专家的话言言父母失望的离开了……然而看着可爱的言言一天天长大，家长又觉得不能轻言放弃，决定再次到成都求医，这一次他们来到了我们四川省妇幼保健院。我院儿科门诊的医生立即为言言做了血、尿代谢筛查，结果提示言言血里的C3DC+C4OH增高，C0降低，尿里的丙二酸及甲基丙二酸均增高，疑似丙二酸血症；随后儿科医师将言言转至我院小儿遗传代谢内分泌专科门诊。小儿遗传代谢内分泌专科医生接诊后，根据孩子的临床表现及相关检查结果，立即做基因检测确诊；和临床营养科医师讨论以后给予言言高碳水化合物、低脂肪饮食及补充左卡尼汀及中链脂肪酸的治疗。在治疗2个多月后，言言低肌张力较前好转，可自行翻身至俯卧，可手支撑坐，但伸手抓物准确性还较差；复查血串联质谱及尿有机酸检查，之前异常指标均有改善；孩子的身体状况在不断恢复中。最后基因报告证实言言为丙二酸血症，其MLYCD基因存在着一对复合杂合突变。

在定期随访的过程中，我们仔细追问了小孩新生儿疾病筛查情况，意外发现言言在出生后不久曾经做过串联质谱多种遗传代谢病筛查，当时的筛查结果已提示异常（C3DC+C4OH增高），要求尽快回出生医院复查，但因当时登记的联系电话错误，多次打电话都未能与家长取得联系，成为失访记录。

最后我们告知言言父母，如果他们有要二胎的计划，为了避免再生育一个患有相同疾病的孩子，需要在孕早期来我院产前诊断中心做遗传咨询及产前诊断。

临床表现：

丙二酸血症的临床表现多样，患者多在儿童早期出现典型症状和体征，几乎所有患儿均有生长发育迟缓症状，还伴随有肌张力低下、代谢性酸中毒、低血糖、酮症、乳酸血症和尿中出现异常化合物等。该病另一个常见特征是心肌病，也是导致患儿死亡的主要原因；表现为心肌肥大、心肌收缩无力。

早发型婴儿期起病者可以表现为进行性的精神萎靡、肌张力低下、肝大并伴有代谢性酸中毒，轻度的高氨血症。迟发型多数患者表现为急性肠胃炎、高热惊厥、代谢性酸中毒、低血糖，其中部分患者此前可有轻度、非特异性的精神运动发育迟缓。

诊断及治疗：

该病可通过血串联质谱和尿有机酸检查发现，患者血液中C3DC+C4OH升高，尿液中丙二酸升高，并可通过基因检测或酶活性检测确诊。由于该病非常罕见，目前没有统一治疗方案，可视具体情况进行低脂高碳水化合物饮食和肉碱补充治疗，有心肌病的需要加用血管紧张素转化酶抑制剂，并定期做心脏彩超随访。

经验总结：

回顾该患儿的确诊过程，有以下4点是我们应该注意的：1. 丙二酸血症虽然是极为罕见的遗传代谢病，在出生时可能没有明显的临床表现，但通过血串联质谱和尿有机酸检查是可以发现血液生化指标的异常的，2.该患儿在新生儿筛查时血里的C3DC+C4OH就已经增高了，说明新生儿遗传代谢病串联质谱筛查对这一类疾病的早发现早治疗非常有价值。3. 是新生儿筛查有关信息的准确性非常重要，尤其是联系电话，新生儿家长和采血单位都应该高度重视，否则就有可能出现真正需要时失联的情况，影响相关yh533388银河作的及时开展。4. 提高专科疾病专科治疗意识是非常必要的，尤其是当遇到疑难病、罕见病、诊断不清疾病的时候，应及时推介到相关专科就诊，必要时多学科会诊，以免延误患儿诊断与治疗。

我院新生儿疾病筛查科于2017年11月引入串联质谱技术进行新生儿多种遗传代谢病筛查，实现了一次检测就能同时检测出多种遗传代谢疾病，即“一滴血筛查48种遗传代谢病”，极大地提高了遗传代谢病的检测手段和诊断效率。小儿遗传代谢病内分泌专科将继续与新生儿疾病筛查科、普通儿科协作，坚持以人为本，以服务对象为中心的原则，为广大的患儿及家长提供专业、优质的诊疗服务。